先搞懂全球这四种医疗服务模式，你就知道台湾全民健保是「福利」

前阵子因为陆生纳保事件，全民健保再次占据新闻版面，成为公共政策攻防焦点。关于陆生纳保，支持方一般认为享有医疗资源是基本人权。除了人权的角度，也有论者从保险风险分担切入支持陆生纳保，认为学生作为年轻人（不管你是哪国人），缴的比用的多，因此有助于贴补拮据的健保财源。反对方则是列举出现行健保制度的诸多缺失，例如，医疗劳动人员也应被照顾，在目前健保制度不完善的设计下，再多纳保险者，牺牲的就是第一线医疗从业人员的福利与权利。

在这波争议里，有一个根本的但似乎没有交集的争端： 究竟全民已经习以为常的全民健保，是「福利」还是「保险」？而财源又应该来自于「税收」还是「保费」？关于这点，社会似乎没有一个共识，例如，台北市长柯文哲也曾在受访时提到这个歧异，并表达自己的看法。他说： 「如果全民健保是社会保险就不能cover那幺多，如果是社会福利就不能够那幺便宜。」

那全民健保到底应该是什幺？全世界有一个统一的看法吗？其他也同样提供全民医疗服务的国家怎幺看待自己的医疗制度？这篇文章即是在介绍医疗福利的不同模式。

先说结论，全民健保没有一定要是保险也没有一定要是福利。放眼全世界，在有全民健保的地方，採用两种制度的国家皆有。究竟全民健保是属于福利抑或是保险，背后反映的是「国家与人民」应该如何的关係。但以全世界的趋势而言，医疗保障已逐渐成为人人应享有的基本福利。

四种医疗服务模式

虽然全世界的医疗系统百百种，一般来说不脱四种模式：以社会福利制度为主的「贝佛里奇模式」、社会保险制度为主的「俾斯麦模式」、混合上述两种制度的「单一支付者模式」、以及完全由市场机制支配的「自付模式」。以下，针对这四种模式提出介绍，主要聚焦在各种模式的基本精神，意即各种模式的原型（prototype）。

1. 贝佛里奇模式（Beveridge Model）

英国经济学家贝佛里奇（William Beveridge）在1942年二次大战如火如荼之际发表了一份报告，报告里头对战后英国社会制度做了全盘描绘，奠定英国日后成立「英国国家医疗服务」制度（National Health Service）的论述基础。因此，採用「贝佛里奇模式」的代表国家便是英国，另外还有我们熟知的北欧国家。

「贝佛里奇模式」有几个特色。其一，所有的医院都是公立的（因此医生们自然也是公务人员）；其二，由于医疗福利被视为一种「权利」，因此很强调福利的普世性；其三，财源来自于税收；其四，正因为财源来自于税收，因此财富重分配的效果很高。

值得澄清的一点是，社会福利并不等同于社会救助（social assistance）。两者相同的地方在于财源基础来自于一般税收。区分两者之处是在于领取福利的资格。社会救助只会发放福利给薪资所得低于一定程度的家户（低收入户或中低收入户）；社会福利的资格则是由公民或某种身分（entitlement）去界定。英国的医疗体系是属于全民皆共享的社会福利体系。

「贝佛里奇模式」听起来很理想吗？理论上似乎是，但在保障人人皆有相同医疗权利的制度设计下，也因此延伸出许多运作上的缺失。最大也最为人诟病的缺点，是民众对医疗的需求常常大于供给，以致看病需要等待的时间过长，医疗品质也因公营的关係效率低落。

2. 俾斯麦模式（Bismarck Model）

德国是全世界第一个宣示国家应该介入提供医疗资源的国家（大约在1880年左右），但铁血宰相俾斯麦（Otto von Bismarck）并未将德国带往「受医疗权即人权」的社会福利模式发展。相反地，他採用了社会保险模式（social insurance）。

德国社会保险模式的特色如下： 每个公民都必须要有医疗保险，但国家并不直接介入经营保险；相反地，国家境内存在各种私营的保险公司与医疗机构，国家的角色是强制每个人都须纳保，并且针对保费做基本程度的规範（例如基本的保费和医疗服务）。每个公民可以依据自己的需求与不同的保险公司签订合约，保费则由劳工与雇主共同分担（失业者与自营作业者部分由国家补助）。原则上保险跟人走，劳工并不会因为换工作而权益受损。

除了德国外，很多欧陆国家也都採用此模式，例如法国、比利时、荷兰等国。如同上述，俾斯麦模式最大的优点是透过私营模式，解决医疗服务无效率问题；除此之外，个人也有较多的自由去选择纳保的金额与幅度。但优点的反面通常就是缺点，在俾斯麦模式下，每位公民所受到医疗服务与保障往往与薪资高低成正比，重分配的程度不高。换句话说，一个人可享有的医疗服务複製了本来就存在的社会阶级。

3. 单一支付者模式（Single Payer System）

上面两种模式好像各有各的优点，于是有些国家就决定截长补短，来个混种，于是出现「单一支付者模式」。什幺是「单一支付者模式」呢？原则上，在医疗服务的运作上採「俾斯麦模式」，让医疗机构私营，希望透过医疗机构间的竞争关係来保有市场效率；至于在医疗服务的精神上，採取「贝佛里奇模式」，也就是希望达到医疗权利为基本人权的一环，有钱的人多出一点帮助没有钱的人，让人人都可享有基本的医疗资源。

那要怎幺做呢？单一支付者模式同样规定每个人都须纳保，依照薪资阶级缴纳保费，但所有的保费统一由政府控管，由政府统一支出给各医疗机构，藉此来控管医疗的成本。

这个制度听起来有没有很熟悉？

是的，台湾和加拿大就是「单一支付者模式」的代表国家。想想台湾的健保制度大概就可一窥这个制度的优缺点。「单一支付者模式」保有医疗为基本权利与适度市场竞争的优点，但最大的缺点就是很多成本都由医疗院所与医护人员自行吸收。在台湾，健保局为了要控管医疗成本做过非常多尝试，像是2001年的「总量管制」、到后来的「论人（件）计酬」、以及最新的「住院诊断关联群（DRG）」争议，万宗归一都与採用「单一支付者模式」有关。

既然「单一支付者模式」混合了两种模式的原型，而台湾又是採「单一支付者模式」，那幺台湾的全民健保应该是「福利」还是「保险」？从制度精神以及财源筹措的角度来看，台湾的全民健保应该是福利精神更甚于保险。

先暂时撇开外籍生／陆生纳保争议，回头看看一般台湾民众是如何纳保的。如果你是一位薪资受雇者，保费是这样收的： 你（薪资受雇者）缴纳保费的30％，你的老闆（雇主）负担保费的60％，然后政府「补助」保费的10％。（附注）

首先，政府着手负担10％的保费隐含了一定程度的重分配效果（世界上很多其他多家政府的角色都只是管制者，并不会介入负担部分保费）。再来，你缴纳的保费和你的薪资所得有直接相关，但你保费的多寡并不影响你可享用的服务範围。举例而言，有钱的癌症患者与贫穷的癌症患者在健保的保护伞下可收到相同的服务（除非有钱人透过私人保险自费增加额外服务）。这样的财源筹措方式背后反应了贝佛里奇模式「基本医疗为基本人权」的精神。

4. 自付模式（Out of Pocket Model）

最后一种模式其实就是市场模式：你有没有受到医疗服务都取决于你有没有钱。医疗不是一种「权利」，而是一种你的「选择」，看你想要被保障多少。在这个逻辑下，政府并不会强制人民纳保，顶多仅会以市场逻辑对医疗产业做基本规範。在「自付模式」下，其实就是有钱的是老大，可以享受较多的医疗照护。穷人的命形同草芥，能受到的保护有限。大多数无法负担或建立国家医疗制度的发展中国家都属于这种模式。

值得注意的是，我们一般认为美国属于「自付模式」，但其实美国的系统很繁杂。在「欧巴马健保」（Obamacare）引进前，四种制度皆有。退休的军人的医疗福利是属于「贝佛里奇模式」，也有特定可以看诊的荣民医院，由国家透过税收支付一切运作。超过65岁的美国人可享有「联邦医疗保险」（Medicare），此保险的运作是採「单一支付者模式」。

一般还在工作的美国人，国家强制规定要透过雇主加保（以留学生来说雇主就是学校），至于保险内容则视雇主与哪间保险公司合作而定；以形式上而言是属于「俾斯麦模式」。至于所有未工作（或丢了工作）但未满65岁的人，则没有任何保险，需要全额自付。「欧巴马健保」改革的，正是将最后这第四类人也强制纳保。

小结：世界的趋势

这篇文章重新回归国家医疗制度设立的原型，探讨医疗保障究竟是一种福利还是一种保险。承上所言，不同的制度设计背后反应的是国家与社会之间的关係。不过随着外在结构条件的变化，各个国家在医疗制度的设计上也有一定程度的变迁。

试问，如果有一个国家在医疗资源的提供上，原则上採取的是社会保险政策，但却决定用税收去补助所有没有纳保的人（不限于没钱穷人，只要因为各种原因没有纳保都算），这样的医疗政策究竟应该要算是社会保险还是社会福利？

以上描述的是泰国的医疗政策，除了泰国以外，很多开发中国家也都朝向上述的模式发展。由于世界银行（World Bank）与国际劳工组织（ILO）积极倡议，游说开发中国家的公民都享有基本社会／医疗福利保障，让很多开发中国家都採用了与泰国相似的制度。简言之，虽然医疗福利可以是一种社会保险，也可以是一种社会福利，但世界的趋势是在朝向更强调「医疗权利属于人权」的福利方向在进行的。

的确，共同思索台湾全民健保应该是福利或是保险，是我们改革健保体制前应先辩论的问题，因为背后牵涉国家与人民间应该有的关係，以及国家在医疗服务上的角色究竟应该多大。但在「医疗即人权」的世界趋势下，以及人民早已习惯深植于健保中的福利精神，可以预见的是，任何大规模的变革都会遭受极大的阻力。在台湾，要将健保的核心价值翻转成保险制度，可能需要极大的政治动能。

附注

至于保费的总额取决于你的「投保薪资（就你赚多少钱啦）」以及投保的费率（目前一般费率是4.91%）。 这里的保费计算是以一般性保费为基準，也就是一代健保一开始设立时的模样。在二代健保改革后，虽然有多了补充性保费的设计，但基本的精神仍旧不变。补充性保费的设计，意在加强财富重分配的性质，让有资本利得的有钱人负担多一点。

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若是对各国医疗制度非常有兴趣的人，美国的公共电视在2008年曾经拍摄了一部名为”Sickness Around the World”的纪录片，里头选了五个国家的医疗体系作为代表，台湾也名列其中。除了台湾外，另外入选的国家为英国、德国、日本与瑞士。